Prot. n. __________ del  _____________

Autocertificazione dei titoli valutabili

DA REDIGERE IN STAMPATELLO
Direzione Didattica 
MASTER IN MANAGEMENT DELLE AZIENDE SANITARIE
C/0 DIPARTIMENTO DI ECONOMIA E MANAGEMENT
VIA COSIMO RIDOLFI, 10 
56124 – PISA (PI)

Il sottoscritto
(Cognome) ________________________________________________________________ (nome) ____________________________________________________________________
(luogo di nascita)_________________________________________________ (prov. _____)  (data di nascita) ____________________
(cittadinanza) _____________________________________

dichiara:
Di aver presentato, ai sensi dell’articolo 3 della procedura di ammissione ai master (a.a. 2025-2026), domanda di preiscrizione via web al master di II livello in Management delle Aziende Sanitarie.

Il sottoscritto, nell’eventualità di una selezione da tenersi sulla base dei titoli presentati

dichiara, ai sensi del DPR n. 445/2000 di:

•	Aver conseguito la laurea
	Triennale		Specialistica	

in ______________________________________________________ 
(Classe di laurea __________)

presso l’Università di ________________________________in data ____________________

con la votazione di ___________________________ (n. matricola ____________).

•	(Laddove previsto come titolo di accesso al master)
Aver conseguito il diploma di specializzazione in 

_______________________________________________________

presso l’Università di ________________________________in data ____________________

con la votazione di ___________________________ (n. matricola ____________).

•	• di possedere, in riferimento ai titoli valutabili previsti nella scheda specifica del master (facente parte integrante del bando) i seguenti titoli:

TITOLI POSSEDUTI	SPECIFICHE	NOTE	
1	

2	

3	

4	

5	

6	

7	

8	

9	

10	

•	di allegare la seguente documentazione conforme all’originale
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		

Di essere a conoscenza che:
1.	decorsi 120 giorni dalla data di pubblicazione della relativa graduatoria di merito, i candidati devono recuperare, nei successivi 30 giorni, i titoli e le pubblicazioni allegati, ovvero richiederne la spedizione con tassa postale a loro carico. Trascorso il periodo sopra indicato, l’Ufficio competente non sarà responsabile in alcun modo della conservazione dei suddetti titoli;
2.	i dati così autocertificati, in particolare i titoli di studio e le relative votazioni, saranno sottoposti ai controlli previsti dalla normativa vigente. In caso di falsità, oltre alla decadenza dai benefici indebitamente ottenuti il candidato, poiché penalmente responsabile, sarà denunciato alla competente autorità giudiziaria.

RECAPITO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:
Via …............................................................………………………………………………………………... n. …………………..……
Località ............................................…………………….......…………………………………………………… prov. …………………….
CAP. …............................... Telefono …………………………………………….. Cellulare…………………….………………………………..
e-mail: …………………………………..……..@…………………………………………..

(luogo e data)	(firma del candidato)	

_____________________________________	
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